Incassoformulier contributie

Incassoformulier

Contributie Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge
_____________________________________________


Naam incassant: Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge

Adres incassant: Emmerhoutstraat 1

Postcode incassant: 7814 XV

Woonplaats incassant: Emmen

Incassant ID: NL22ZZZ040587710000

Kenmerk machtiging: Contributie
Bedrag: € 3,50

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge om via doorlopende incasso-opdracht aan uw bank een bedrag van uw rekening af te schrijven voor betaling van de contributie, overeenkomstig de opdracht van de penningmeester van Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge. Voor 2022 is dat € 3,50.

Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze terug laten boeken. Hiervoor dient u binnen 8 weken na afschrijving contact op te nemen met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam: ___________________________________________

Adres: ___________________________________________

Postcode: ___________________________________________

Woonplaats: ___________________________________________

Rekeningnummer (IBAN: ___________________________________________

Plaats: ___________________________Datum: __________

Handtekening: ___________________________________________