Incassoformulier
Contributie Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge
_____________________________________________
Naam incassant: Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge
Adres incassant: Emmerhoutstraat 1
Postcode incassant: 7814 XV
Woonplaats incassant: Emmen
Incassant ID: NL22ZZZ040587710000
Kenmerk machtiging: Contributie
Bedrag: € 3,50
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge om via doorlopende incasso-opdracht aan uw bank een bedrag van uw rekening af te schrijven voor betaling van de contributie, overeenkomstig de opdracht van de penningmeester van Vereniging Plaatselijk Belang Weerdinge. Voor 2022 is dat € 3,50.
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze terug laten boeken. Hiervoor dient u binnen 8 weken na afschrijving contact op te nemen met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam: ___________________________________________
Adres: ___________________________________________
Postcode: ___________________________________________
Woonplaats: ___________________________________________
Rekeningnummer (IBAN: ___________________________________________
Plaats: ___________________________Datum: __________
Handtekening: ___________________________________________